Inschrijfformulier (uitgebreide versie)

  • Persoonsgegevens

  • Hoofdletters en geen punten voorbeeld: "TH"
    Akkoordverklaring voor contact via Whatssap
  • Verwijzer

  • De AGB code staat op de verwijsbrief, anders kunt op dit opzoeken via: https://www.agbcode.nl/webzoeker
  • Verwijsdatum, is de datum op de verwijsbrief vd huisarts
  • Een foto van de verwijsbrief volstaat. Let op: de maximum lengte van de bestandsnaam is 15 letters!