Aanmeldingsformulier

Wanneer u onderstaande gegevens invult, zullen wij zo spoedig als mogelijk (Binnen 10 dagen, meestal eerder)
contact met u opnemen. Dit kan zijn per sms, app of middels een beveiligde e-mailverbinding (AVG-wet) om de aanmelding voort te zetten.

Aanmeldformulier ppw

Gaarne mogelijke dubbele achternaam volledig vermelden. Voorbeeld: Jansen – de Boer i.p.v. alleen maar Jansen.
T.b.v. tweestapsverificatie
E-mailadres(Vereist)

Voorkeur locatie(Vereist)
Voorkeur taalkeuze NL-UK-DE(Vereist)
Voorkeur behandelaar(Vereist)
Dagen van de week waarop U NIET beschikbaar bent voor een intake gesprek(Vereist)

Kosten van het eigen risico 2024/2025


Onderstaande geldt voor het huidige jaar 2024!

A) U heeft uw eigen risico van 2024 al in zijn geheel aangesproken en u wordt opgeroepen voor intake en/of behandeling waarbij de behandeling wordt afgesloten vóór de start van 2025.

In deze situatie komen er geen kosten voor uw rekening.

B) U heeft uw eigen risico van 2024 nog niet, (of deels) aangesproken en u wordt opgeroepen voor intake en/of behandeling waarbij de behandeling wordt afgesloten vóór de start van 2025.

In deze situatie komen de kosten voor het (deels) eigen risico van 2024 voor uw rekening.

C) U heeft uw eigen risico van 2024 al in zijn geheel aangesproken en u wordt opgeroepen voor intake en/of behandeling waarbij de behandeling doorgang zal vinden in 2025.

In deze situatie komen de kosten van het eigen risico 2025 voor uw rekening.

D) U heeft uw eigen risico van 2024 nog niet, (of deels) aangesproken en u wordt opgeroepen voor intake en/of behandeling waarbij de behandeling doorgang zal vinden in 2025.

In deze situatie komen de kosten voor het (deels) eigen risico van 2024 & 2025 voor uw rekening.

Uw keuze voor kosten van het eigen risico 2024/2025(Vereist)

Extra vragen/opmerkingen
Dit is om ons formulier te beveiligen tegen spam.